停爐時擅自解除保護(hù)，鍋爐尾部煙道再燃燒，后果很嚴(yán)重

2017年5月26日，周口某發(fā)電公司在處理鍋爐承壓部件泄漏事故處理過程中，由于運(yùn)行人員擅自解除鍋爐總聯(lián)鎖保護(hù)，緊急停機(jī)后未及時停止鍋爐送風(fēng)機(jī)運(yùn)行，導(dǎo)致爐內(nèi)燃料大量進(jìn)入尾部煙道，在尾部煙道發(fā)生二次燃燒，因判斷處置不當(dāng)，致使尾部受熱面1、2、3級省煤器及1、2級煙冷器、1.1級過熱器、吹灰器、#2除塵器布袋嚴(yán)重?zé)龘p。經(jīng)判定，此次事故為一起人為責(zé)任事故。

一、事故經(jīng)過

2017年5月26日14時46分，某發(fā)電公司機(jī)組因鍋爐承壓部件爆管緊急停機(jī)。

5月27日1時10分，值長陳某濤令鍋爐巡檢陳某、汽機(jī)巡檢陳某某打開鍋爐各人孔通風(fēng)冷卻。

1時40 分，陳某、陳某某在打開二級省煤器人孔時，發(fā)現(xiàn)內(nèi)部有明火，立即匯報陳某濤，陳某濤令其關(guān)閉所有已打開的人孔，并聯(lián)系鍋爐專工張某到現(xiàn)場處理。

2時10分，張某到達(dá)現(xiàn)場，打開人孔門檢查時煙道內(nèi)向外冒火無法靠近，要求啟動引風(fēng)機(jī)

2時 23分，引風(fēng)機(jī)啟動，張某通過人孔門觀察二級省煤器內(nèi)部燃燒劇烈，且有部分管排燒紅變形，立即匯報生產(chǎn)部經(jīng)理衛(wèi)某某及副經(jīng)理成某某。

2時28分，衛(wèi)某某、成某某先后到達(dá)現(xiàn)場，并下令使用消防水進(jìn)行滅火，此時省煤器管排已有榻落現(xiàn)象，衛(wèi)某某令成某某向生產(chǎn)副總經(jīng)理李某某匯報，并要求運(yùn)行人員停止引風(fēng)機(jī)運(yùn)行。

2時40分，李某某到達(dá)現(xiàn)場，組織指揮在場人員繼續(xù)用消防水進(jìn)行滅火。滅火過程中，由于煙氣及消防水產(chǎn)生的大量蒸汽阻擋視線，且人 孔門處向外冒火，人員無法靠近，衛(wèi)某某令再次啟動引風(fēng)機(jī)。

4時15分，李某某將現(xiàn)場情況向休假的副總經(jīng)理(主持工作)吳某某進(jìn)行了匯報。吳某某要求對風(fēng)煙系統(tǒng)進(jìn)行**檢査。生產(chǎn)人員檢查時發(fā)現(xiàn)2號除塵器內(nèi)部著火，立即組織進(jìn)行撲救。

5時，尾部煙道及除塵器內(nèi)明火全部撲滅。

二、原因分析

事故發(fā)生后，公司、分公司組織了事故調(diào)查分析，通過調(diào)閱歷史曲線，訊問運(yùn)行值班人員，分析查明造成此次事故的原因如下:

5月26日14時44分，鍋爐主值張某某發(fā)現(xiàn)補(bǔ)水量增大， 爐膛負(fù)壓波動大，令監(jiān)盤的鍋爐副值單某某在CRT上解除MFT總聯(lián)鎖保護(hù)。14時15分，爐膛壓力突然升高(**達(dá):3000Pa), 張某某判斷鍋爐爆管并匯報 值長王某某。  

14時46分，王某某按下緊急停機(jī)按鈕。由于MFT總聯(lián)鎖保護(hù)解除，爐膛壓力高保護(hù)無法觸發(fā)MFT動作連跳送風(fēng)機(jī)(送風(fēng)機(jī)繼續(xù)運(yùn)行3分50秒后運(yùn)行人員手動停止)及上給料系統(tǒng)設(shè)備，導(dǎo)致爐膛較長時間高壓運(yùn)行，大量燃料進(jìn)入尾部煙道。停爐后進(jìn)入尾部煙道的燃料溫度逐漸升高，達(dá)到燃點(diǎn)后開始自燃，當(dāng)打開人孔通風(fēng)后發(fā)生劇烈燃燒。

三、責(zé)任認(rèn)定

1、張某某、單某某違反《電力安全工作規(guī)程(火電廠動力部分)》第15.2、10.6條“鍋爐、汽輪機(jī)等重要保護(hù)裝置在機(jī)組運(yùn)行中禁止退出”的規(guī)定，擅自解除MFT總聯(lián)鎖保護(hù)，且鍋爐爆管未按照《鍋爐運(yùn)行規(guī)程》緊急停爐的操作要求，停止送風(fēng)機(jī)和上給料系統(tǒng)設(shè)備運(yùn)行，是造成此次事故的主要原因。張某某接到違章指揮的命令未拒絕執(zhí)行，也未提出異議并向上級報告。張某某、單某某對此次事故負(fù)主要責(zé)任。

2、值長王某某職責(zé)履行不到位，在事故處理過程中，對鍋爐值班人員隨意退出保護(hù)疏于監(jiān)督，未能正確指揮值班人員按照規(guī)程要求停止送風(fēng)機(jī)、保持引風(fēng)機(jī)運(yùn)行等操作。王某某對此事故負(fù)同等責(zé)任。

3、查閱歷史曲線，尾部煙道各測點(diǎn)溫度自26日18時50分起即開始慢慢升高，到27日1時40分，歷時近7小時，跨2個運(yùn)行班次。期間，鍋爐值班人員張某、鄢某某、陳某違反《電力安全工作規(guī)程(火電廠動力部分)》第7.1.8條，“鍋爐停爐后壓力未降至大氣壓力及排煙溫度未降至(60℃) 以下時,仍需對鍋爐加以嚴(yán)密監(jiān)視”的規(guī)定，且未認(rèn)真進(jìn)行交接班檢查，失去對停爐后機(jī)組參數(shù)監(jiān)視，未能及時發(fā)現(xiàn)尾部煙道溫度異常升高現(xiàn)象，錯過了消除或避免事故發(fā)生的**時機(jī)。停爐后鍋爐值班人員對機(jī)組參數(shù)失去監(jiān)視是此次事故發(fā)生的次要原因。張某、鄢某某、陳某對此次事故負(fù)次要責(zé)任。

4、前夜班值長李某某和后夜班值長陳某濤職責(zé)履行不到位，在值班期間，未對當(dāng)班運(yùn)行人員重點(diǎn)監(jiān)視設(shè)備參數(shù)提出明確要求并監(jiān)督執(zhí)行。李某某、陳某濤對此次事故負(fù)次要責(zé)任。

5、生產(chǎn)部運(yùn)行管理混亂，對運(yùn)行人員隨意退出設(shè)備保護(hù)疏于管理，對運(yùn)行人員日常教育培訓(xùn)、事故預(yù)想、應(yīng)急處置演練等工作流于形式;缺陷管理不到位，對#2除塵器入口擋板不嚴(yán)缺陷組織處理不及時;生產(chǎn)技術(shù)管理粗放，按照發(fā)電公司《熱工聯(lián)鎖保護(hù)自動邏輯說明》中鍋爐輔機(jī)聯(lián)鎖1.3.9條規(guī)定“引風(fēng)機(jī)運(yùn)行，送風(fēng)機(jī)停運(yùn)10MIN后，允許停運(yùn)引風(fēng)機(jī)”，而生產(chǎn)部在保護(hù)設(shè)定時直接設(shè)定為“送風(fēng)機(jī)停運(yùn)10MIN后，引風(fēng)機(jī)連跳”，按照運(yùn)行規(guī)程規(guī)定，保護(hù)設(shè)置與規(guī)定矛盾。生產(chǎn)部經(jīng)理衛(wèi)某某對此事故負(fù)管理責(zé)任。

6、5月26日，某發(fā)電公司生產(chǎn)副經(jīng)理李某某因鍋爐運(yùn)行中隨意退出多套保護(hù)在公司生產(chǎn)調(diào)度會上作了檢討，當(dāng)天就發(fā)生因保護(hù)退出而導(dǎo)致的事故，從中反映出運(yùn)行人員違章退出保護(hù)習(xí)以為常，同時也說明安全監(jiān)察部對運(yùn)行人員投退設(shè)備保護(hù)日常疏于監(jiān)督和考核。安全監(jiān)察部經(jīng)理胡某某對此次事故負(fù)管理責(zé)任。

7、生產(chǎn)副總經(jīng)理李某某對分管范圍內(nèi)的安全職責(zé)履行不到位，日常管理不力，導(dǎo)致生產(chǎn)管理、技術(shù)管理混亂，運(yùn)行人員違章作業(yè)習(xí)以為常，值班紀(jì)律松懈。李某某對此事故負(fù)主要管理責(zé)任。

8、副總經(jīng)理吳某某疏于對生產(chǎn)管理監(jiān)督，隱患排查，員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和應(yīng)急演練組織流于形式，吳某某對此事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

四、暴露問題

1、公司一再強(qiáng)調(diào)，設(shè)備運(yùn)行中必須按照規(guī)程規(guī)定投入保護(hù)運(yùn)行，特殊情況需要退出保護(hù)、必須履行審批程序?？赡嘲l(fā)電公司依然我行我素，屢屢違章退出設(shè)備保護(hù)。暴露出發(fā)電公司對公司生產(chǎn)管理要求置若罔聞。有章不循，有禁不止。

2、某發(fā)電公司設(shè)備保護(hù)投退不履行審批程序，隨意性大;設(shè)備缺陷管理不到位，缺陷處理不及時;運(yùn)行交接班檢查流于形式。監(jiān) 盤紀(jì)律松懈，暴露出發(fā)電公司生產(chǎn)管理混亂。

3、某發(fā)電公司《熱工聯(lián)鎖保護(hù)自動邏輯說明》中關(guān)于鍋爐輔機(jī)聯(lián)鎖1.3.9條規(guī)定“引風(fēng)機(jī)運(yùn)行，送風(fēng)機(jī)停運(yùn)10MIN后，允許停運(yùn)引風(fēng)機(jī)”，而生產(chǎn)部在保護(hù)設(shè)定時直接設(shè)定為“送風(fēng)機(jī)停運(yùn)10MIN后，引風(fēng)機(jī)連跳”，但按照運(yùn)行規(guī)程，鍋爐嚴(yán)重爆管無法維持水位時，允許引風(fēng)機(jī)運(yùn)行30MIN。保護(hù)設(shè)置與規(guī)定矛盾。暴露出發(fā)電公司生產(chǎn)技術(shù)管理粗放。

4、某發(fā)電公司在鍋爐爆管停運(yùn)后，運(yùn)行人員未按規(guī)程要求立即停止送風(fēng)機(jī)運(yùn)行，延長引風(fēng)機(jī)運(yùn)行時間。生產(chǎn)人員在處理尾部煙道著火過程中未按照運(yùn)行規(guī)程事故處理規(guī)定進(jìn)行，導(dǎo)致事故進(jìn)一步擴(kuò)大，暴露出發(fā)電公司員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、事故應(yīng)急演練工作極不到位，應(yīng)急處置能力不足。

5、某發(fā)電公司運(yùn)行人員嚴(yán)重違反電力安全工作規(guī)程(火電廠動力部分)》和《鍋爐運(yùn)行規(guī)程》，各級生產(chǎn)管理人員監(jiān)督檢查不力，整改不及時，生產(chǎn)現(xiàn)場安全隱患排查治理工作流于形式，暴露出發(fā)電公司各級生產(chǎn)管理人員責(zé)任心不強(qiáng)，對安全生產(chǎn)工作心存僥幸，思想麻痹。

五、防范措施

1、某發(fā)電公司生產(chǎn)部要組織全體運(yùn)行人員學(xué)習(xí)公司關(guān)于保護(hù)投退的管理規(guī)定并嚴(yán)格執(zhí)行，從思想上要認(rèn)識到保護(hù)的重要性和必要性。并對所有保護(hù)開展一次**檢查，確保保護(hù)投入率達(dá)到100%。

2、某發(fā)電公司要加強(qiáng)生產(chǎn)管理，嚴(yán)格執(zhí)行電力安全工作規(guī)程，運(yùn)行操作規(guī)程和發(fā)電公司生產(chǎn)管理手冊，規(guī)范運(yùn)行交接班管理，嚴(yán)肅運(yùn)行值班紀(jì)律和監(jiān)盤紀(jì)律。加強(qiáng)設(shè)備缺陷閉環(huán)管理，對于一個檢修周期內(nèi)無法消除的缺陷要按照隱患排查治理流程進(jìn)行管理，并制定臨時措施。

3、某發(fā)電公司要加強(qiáng)生產(chǎn)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，組織生產(chǎn)人員開展運(yùn)行規(guī)程學(xué)習(xí)，通過崗位技術(shù)問題解答、現(xiàn)場考問，事故預(yù)想及應(yīng)急演練和培訓(xùn)，提高生產(chǎn)人員的技術(shù)水平及事故處理能力。尤其是對機(jī)組啟停過程中參數(shù)監(jiān)督及注意事項進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)和學(xué)習(xí),從而杜絕類似事故再次發(fā)生。

4、某發(fā)電公司要規(guī)范生產(chǎn)技術(shù)管理和技術(shù)監(jiān)督工作，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)管理規(guī)定。7月20日前，要對熱控系統(tǒng)保護(hù)、聯(lián)絡(luò)邏輯進(jìn)行一次**排查，確保符合《熱工聯(lián)鎖保護(hù)自動邏輯說明》要求。

5、某發(fā)電公司要深刻吸取此次事故教訓(xùn)**落實各級各類人員安全責(zé)任，切實加強(qiáng)隱患排查治理和反違章工作，尤其是管理上存在安全隱患要認(rèn)真研究解決，各級管理人員要沉下心來，不遺余力地抓實安全生產(chǎn)工作。

6、為防止鍋爐尾部煙道發(fā)生二次燃燒各發(fā)電公司應(yīng)認(rèn)真落實以下措施:一是對鍋爐燃燒進(jìn)行合理調(diào)整，要保持一、二次風(fēng)的合理匹配，嚴(yán)禁缺氧燃燒。盡量降低火焰中心，降低爐膛出口煙溫。二是嚴(yán)格執(zhí)行尾部煙道的定期吹灰工作。在點(diǎn)火、停爐及鍋爐負(fù)荷偏低時應(yīng)進(jìn)行連續(xù)吹灰。三是機(jī)組停運(yùn)過程嚴(yán)格按照規(guī)程要求通風(fēng)吹掃，確保爐膛未燃盡的可燃物顆粒及時排除，嚴(yán)防其遺留在尾部煙道內(nèi)。四是明確尾部煙道在不同工況的煙溫限制值，并加強(qiáng)煙溫各參數(shù)監(jiān)視，如發(fā)現(xiàn)某段煙溫不正常的升高(超過規(guī)定值)，要及時進(jìn)行檢查分析，確認(rèn)為發(fā)生二次燃燒時立即**檢查關(guān)閉鍋爐所有人孔門，關(guān)閉所有風(fēng)門擋板，嚴(yán)禁通風(fēng)，投入蒸汽吹灰進(jìn)行滅火。五是發(fā)生鍋爐爆管，尤其是爐膛內(nèi)水冷壁、爐排管等承壓部件爆管時，首先要盡快恢復(fù)爐膛負(fù)壓，防止長時間出現(xiàn)較大正壓。要根據(jù)爆管嚴(yán)重程度適當(dāng)增加吹灰時間，但不應(yīng)超過30分鐘，防止吹掃時間過長，受熱面及汽包壁溫差過大。